O vitiligo é uma doença de causa desconhecida que afeta 0,5 a 2% da população mundial e tem predisposição familiar (30%). A prevalência da doença varia consideravelmente entre os diferentes grupos étnicos, sendo estimada em 2% no Japão, 1% nos EUA e 0,14% na Rússia. As mulheres são geralmente mais acometidas do que os homens, porém os estudos mais recentes sugerem prevalência igual para ambos os sexos. Pode acometer todas as raças, ambos os sexos e aparecer em qualquer idade, com média de aparecimento ao redor dos 20 anos. Pode surgir após traumas mecânicos, químicos ou físicos, como por exemplo, queimaduras. Algumas vezes associa-se a outras doenças como diabete mellitus, doenças reumatológicas, doenças da tireóide, anemia. Vários fatores têm sido associados à etiopatogenia da doença. Os principais são:

- Herança: o fator genético presente é autossômico, dominante ou recessivo e multifatorial, ou seja, com provável participação de vários genes. Aproximadamente 20% dos pacientes com vitiligo têm pelo menos um parente de primeiro grau com a doença.

- Auto-imunidade: o vitiligo tem sido considerado doença auto-imune devido à associação positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetença auto-imune devido à associação positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata. Tem sido relatada associação com HLA - DR4; também DW7, DR1, B13, A2, B21, CW6, DR53, A19 e DR52.

- Fatores ambientais: 10 a 76% dos pacientes com vitiligo atribuem a doença a algum fator precipitante. É provável que o estresse, a exposição solar intensa e a exposição a alguns pesticidas atuem como fatores precipitantes da doença em indivíduos geneticamente predispostos.

Apresenta-se como manchas de forma irregular, inicialmente hipocrômicas e após acrômicas com hipercromia nas bordas. As lesões geralmente são simétricas e localizam-se principalmente nas pálpebras, ao redor da boca, nos genitais, região perianal, nas áreas sujeitas a traumatismos como as proeminências ósseas e algumas áreas de dobras. No entanto, qualquer outra área da pele pode ser acometida. As palmas das mãos e as plantas dos pés geralmente não são atingidas.

As manchas do vitiligo podem variar em número e tamanho. Sua distribuição pode variar de restrita a generalizada, em raros casos pode atingir toda a pele (vitiligo universal). As lesões não apresentam sintomas e a superfície da pele é normal, exceto pela falta de cor. É importante salientar que pela ausência de pigmentação as áreas afetadas são muito mais sensíveis à radiação solar queimando-se facilmente. Portanto, é fundamental o uso de protetor solar nas áreas acometidas expostas ao sol.

Um aspecto dessa patologia que não pode ser esquecido é o psicossocial. Porter et al. mostraram em um estudo que mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem sofrer algum tipo de discriminação social e que 20% deles chegam a ser tratados de maneira rude. Assim, o paciente com vitiligo não deve ser encarado como possuidor de uma doença orgânica apenas, mas como um doente que vive em uma sociedade na qual a aparência tem grande apelo, até profissional.

O tratamento visa estimular o retorno da pigmentação e pode ser local ou sistêmico. Entre as opções estão corticosteróides, psoralênicos, beta caroteno, fototerapia, transplante de melanócitos e outros ainda em estudo. A resposta ao tratamento é melhor nos casos mais recentes, com menor número de lesões e quanto mais escura for a pele.

Paralelamente ao tratamento podem ser usados cosméticos especiais que camuflam as lesões minimizando o prejuízo estético. Quanto a melagenina, medicação cubana retirada do extrato placentário que foi muito usada, não há estudos científicos bem controlados que comprovem sua eficácia.

O cloasma difere das sardas quanto à forma. As sardas são pequenas, redondas e têm origem hereditária. Ambas podem surgir ou se acentuarem com a exposição da pele à luz solar. As sardas têm maior incidência em pessoas de pele clara (tipo I e II), ao contrário dos cloasmas, cuja maior incidência é justamente em pessoas de pele mais pigmentada (tipo III e IV). As sardas usualmente não são tratadas, podendo-se utilizar apenas bases cosméticas e filtros solares.

Quando nos expomos à irradiação ultravioleta (banho de sol), ocorre a síntese de pigmento (melanina) pela pele. Este processo é popularmente conhecido como bronzeamento, e tem uma função muito importante, que é a proteção do DNA de nossas células epidérmicas contra os danos causados pela radiação ultravioleta. Os seres humanos mudam de cor com mais rapidez do que muitos animais quando expostos ao Sol - ou eles continuam brancos, ou ficam vermelhos ou bronzeados. Se você se expôs ao Sol e sua pele ficou queimada (vermelha), aconteceu de duas uma - ou você tem um tipo de pele com pouco pigmento (tipo I e II) ou não houve tempo suficiente para a sua pele formar a melanina protetora.

Em princípio, pode-se observar uma tonalidade uniforme ao longo da pele de cada ser humano, seja ele branco, amarelo, moreno, ou negro. Acontece que, em determinadas situações, a pele pode apresentar pintas e manchas, mais claras ou mais escuras que a pele normal. Quando manchas, nódoas ou pintas surgem na pele, é preciso consultar um dermatologista para saber a origem dessa nova pigmentação, pois algumas são reversíveis e benignas, outras podem ser permanentes ou mesmo cânceres de pele. As manchas benignas escuras mais comuns são os cloasmas (ou melasmas) e as sardas (ou efélides).

Cloasmas (ou melasmas) são manchas benignas, irregulares, simétricas e mais escuras que a pele normal. Surgem principalmente nas maçãs do rosto, testa, nariz, mento e têmporas, mas podem aparecer em outras áreas expostas ao Sol (como colo e mãos). Essas manchas também ocorrem nos homens, mas sua maior incidência é em mulheres, especialmente nas grávidas ou naquelas que fazem uso de hormônios (reposição ou anticoncepção). O mecanismo de formação do melasma na gestação está ligado aos fenômenos de aumento da pigmentação, provavelmente decorrentes de estímulo hormonal estrogênico e progestogênico ou através do hormônio estimulante da formação de melanina. Daí observarmos com mais evidencia um aumento da pigmentação nos mamilos, aréolas mamárias, genitália externa e na linha do abdome que desce desde o umbigo até aos pelos pubianos, como também nas faces internas das coxas e axilas, o que tendem a diminuir gradualmente após o parto. Nos homens, denominadas melasmas, as manchas estão relacionadas com o uso de medicamentos (antidiabéticos, antibióticos, etc...), de loções pós-barba, de sabonetes aromatizados com produtos cítricos, e de outros produtos cosméticos masculinos.

Entre as mulheres, os cloasmas aparecem mais nas mulheres de pele escura (tipo III e IV) do que nas de pele clara (tipo I e II). Além dos fatores hormonais e da exposição solar, a tendência genética também influencia no surgimento do cloasma. O surgimento do cloasma é lento e pode passar imperceptível para a mulher. Se for discreto tende a desaparecer com o decorrer do tempo. O cloasma gravídico, também chamado de 'máscara da gravidez', tende a desaparecer espontaneamente alguns meses depois do parto, pela própria descamação natural de nossa pele, embora o tratamento ajude a acelerar o seu desaparecimento. Estas manchas não afetam a gravidez nem o bebê, no entanto, algumas podem permanecer por muitos anos e serem de difícil resolução e acarretarem problemas sociais e estéticos.

Tratamento

O resultado do tratamento do cloasma depende de sua profundidade, extensão e tipo de pele. Quanto mais camadas de células pigmentadas da pele houver, mais intenso o cloasma e mais tempo leva para desaparecer. Quanto mais pigmentada for a pele, mais intenso pode ser o cloasma.

Os produtos utilizados no tratamento são os filtros solares (químicos ou físicos), os despigmentantes de pele (hidroquinona, arbutin, ácido kójico, ácido azeláico, etc...) e os produtos que aceleram o turnover celular (ácido retinóico, ácido glicólico, etc...). Peelings superficiais podem acelerar o processo (pois esfoliam a pele) e, neste caso, durante e após o tratamento a mulher não deve se expor ao sol. Alguns produtos podem, ao invés de melhorarem a pigmentação, causarem irritação na pele e conseqüentemente aumentarem a pigmentação. Existem os chamados cosméticos de camuflagem, que cobrem as manchas, os chamados cover marks ou bases de maquiagem. A orientação do dermatologista é importante, porque alguns produtos incluídos em cremes dermatológicos não podem ser usados no tratamento do cloasma durante a gravidez e a amamentação.

Prevenção

A etapa mais importante na prevenção do aumento das manchas no melasma é evitar a exposição ao sol e a outras radiações ultravioleta (UV). Existem dois tipos principais de radiação ultravioleta: a UVA e a UVB. A principal fonte de UVA é a luz solar. Porém, esta radiação também pode ser emitida por lâmpadas fluorescentes, por fotocopiadoras, por camas de bronzeamento, por clarões e faíscas de solda, e por monitores de computador. Estas fontes de UVA devem ser evitadas ao máximo, pois podem exacerbar ou promover a permanência da pigmentação em pacientes com melasma.

O ideal é prevenir o cloasma durante a gravidez e tratá-lo após a gravidez e amamentação. Não economize no protetor solar - compre aqueles potentes o suficiente para bloquearem a radiação ultravioleta solar (UVA e UVB). Exponha-se ao Sol nos horários adequados, e reaplique o filtro solar a cada quatro horas. Além do rosto, outras áreas são afetadas por cloasmas (colo, ombros, braços e mãos). Use chapéus e camisetas com mangas. Anticoncepcionais e reposição hormonal podem causar manchas na pele se você não usar protetor solar diariamente. É importante alertar que, durante a gravidez, alguns produtos devem ser evitados, pois ainda não há estudos conclusivos provando que não prejudicam o feto. Assim sendo, para o tratamento do melasma as mulheres devem procurar orientação medica ou aguardar o termino da gravidez e da amamentação.

Ácido retinóico + Hidroquinona: as fórmulas feitas com estes dois componentes são bastante usadas e a concentração de deles dependerá do tipo de pele, da profundidade da mancha e outros fatores individuais que são analisados pelo dermatologista caso a caso. Em algumas fórmulas são adicionados corticóides para aumentar a eficiência das fórmulas. Os efeitos colaterais são descamação e pele levemente rosada. Eles devem ser aplicados à noite e de preferência no inverno. São receitados numa consulta simples ao dermatologista.

Microcauterização: um dos métodos mais eficientes e simples para tratar sardas escuras e claras, melanoses (manchas localizadas), queratoses actínicas e pintas superficiais. Um aparelho com ponta finíssima e quente é aplicado em cima de cada lesão. A carga elétrica causa destruição da mancha indesejada. O processo pode ser feito em qualquer tipo de pele e o dermatologista aplica cremes anestésicos ou anestesia local em cada lesão antes de realizar o procedimento, que é rápido e de baixo custo, podendo ser feito durante uma consulta simples. O efeito colateral é deixar crostas por 10 dias no rosto e de 15 a 30 dias no resto do corpo.

Neve Carbônica: ideal para loiras e ruivas e quase indolor, este método consiste em aplicar um bastonete de gelo seco sobre as lesões que são destruídas pelo frio intenso. Deixa crostas por um período de 10 a 30 dias e necessita de três aplicações para garantir resultados satisfatórios.

Amelan: a aplicação é feita no consultório com um dermatologista e há uma manutenção em casa. Este método é usado para tratar de melasmas e cloasmas. Há uma leve descamação e vermelhidão que pode ser disfarçada com o uso de protetor solar e hidratante.

Laser: alguns tipos de tratamentos com Laser podem acelerar a descamação da pele, semelhante ao efeito do peeling químico. Novos tipos de laser eliminam as manchas da pele e estimulam a formação de colágeno.

• Laser Quantum: é atualmente o mais usado para resolver as manchas avermelhadas do pescoço, que até então representavam um problema de difícil resolução com ótimo resultado. Útil também para melanoses solares.
• Laser de Co2: pode ser usado para melanoses e queratoses. No caso de peelings de laser (Resurfacing a laser) seu alto custo e resultados semelhantes aos peelings de ATA, período de recuperação longo (três a seis meses) e os riscos de hiperpigmentação e cicatrizes tem desestimulado seu uso para este fim, colocando-o em segundo e terceiro planos.
• Laser de Rubi: esta variação do comprimento do laser é bastante usada para minimizar sardas escuras.
  

Algumas manchas podem ser causadas por: picadas de insetos, queimaduras leves e arranhões costumam deixar a pele manchada. A princípio as lesões são cor de vinho, rosadas, mas depois podem se tornar castanhas, já que o organismo "deposita" melanina nos locais onde houve uma inflamação, particularmente nas pessoas de pele morena ou dourada, as mesmas que pegam bronzeado com facilidade. A acne também deixa manchas avermelhadas escuras, por longo tempo após as espinhas terem desaparecido, fazendo com que cada espinha nova que apareça cause aborrecimento por muitos meses.

O que são olheiras?
A hiperpigmentação suborbital, popularmente conhecida como olheiras, são aquelas manchas escuras que aparecem nas pálpebras superiores e inferiores, circundando os olhos, dando um aspecto de cansaço na face.

O que causa as olheiras?
As olheiras surgem em decorrência do acúmulo de melanina (pigmento escuro da pele) e da congestão dos vários vasos sanguíneos em baixo dos olhos (estase de sangue venoso). O fator genético (etnia) é o mais comum deles (muitos descendentes de povos árabes e de latinos apresentam olheiras), elas podem aparecer por conta do cansaço e estresse do dia-a-dia, causadas pelas noites mal dormidas, período pré-menstrual, doenças endócrinas e metabólicas, etc... Outros dois fatores também favorecem o aumento das olheiras com o passar do tempo: o fotoenvelhecimento e a gravidade. A medida que a pele da região da pálpebra inferior se move para baixo, por efeito da gravidade, ela torna-se mais fina; os vasos sanguíneos aumentam, em resposta a esse adelgaçamento e maior transparência.

Quais as técnicas de prevenção e tratamento?
Não existe uma prevenção para olheiras porque, na maioria dos casos, elas são um problema genético. No caso das formadas por cansaço, é preciso dormir com qualidade de sono. A incidência em homens e mulheres é igual, porém o problema é mais comum em mulheres morenas, que já têm mais pigmentação na pele, e além disso, a tensão pré-menstrual pode agravar as manchas.

Nenhum tratamento para olheiras é definitivo. O tratamento mais eficaz é a aplicação local de laser de luz pulsada. O laser clareia a pele e diminui os vasos. Apesar de melhorar muito o aspecto, com o tempo, as olheiras tendem a voltar. Depois de um ano é preciso refazer o tratamento. Deve-se evitar tomar sol durante as aplicações do laser. Outros tratamentos tópicos muito bons são com cremes à base de vitamina K e ácidos. Compressas geladas de chá de camomila também melhoram o aspecto.

Hoje em dia existem muitos produtos no mercado para resolver esse problema. Alguns dos tratamentos mais eficazes são os peelings químicos específicos para os olhos, que amenizam o aspecto escuro das olheiras. Depois do laser esse é o tratamento mais eficaz contra as olheiras. O peeling melhora em cerca de 60% o aspecto das indesejáveis manchas escuras

Os cosméticos ajudam a aliviar?
Vários cosméticos para o tratamento desta desordem foram colocados no mercado, com promessas de atenuação e até eliminação das olheiras, mas o passar dos tempos mostrou que a camuflagem (cover mark) ainda é o melhor produto para o disfarce desta hiperpigmentação.

Última atualização: 15/03/2006

Estas manchas solares, popularmente chamadas de manchas senis, são causadas pela ação cumulativa da luz solar sobre a pele. O aparecimento delas também depende do tipo de pele, e é mais freqüente nas pessoas com pele clara. Felizmente, há como retirá-las com a cauterização com ácidos, crioterapia (neve carbônico ou nitrogênio líquido) ou com o laser (Quantum). Deve-se usar em casa os cremes à base de clareadores e vitamina A associados. Lembre-se ainda de usar sempre um protetor solar (FPS 15 no mínimo), mesmo quando for sair ao Sol por um período de tempo curto: além de ser importante no tratamento, vai ajudar na prevenção de novas manchas e câncer de pele. Veja como prevenir o aparecimento de manchas e rugas no dorso das mãos:

• Iniciar o uso de hidratantes e protetores solares no dorso das mãos diariamente aos 18 anos.
• Evitar a exposição exagerada ao Sol desta região, mesmo quando digirir no trânsito.
• Nos casos em que as mãos aparentam envelhecimento, existe a indicação do laser não ablativo que elimina as manchas e propicia uma reorganização das fibras colágenas e elásticas melhorando muito a aparência da pele da região.
• Não existe tratamento cirúrgico eficaz para o envelhecimento das mãos.

Última atualização: 15/03/2006

Manchas de varizes

É muito comum nos consultórios pacientes que procuram tratamento de resíduo de pós escleroterapia ou cirurgia de varizes. A incidência de pigmentação varia em torno de 10-30%, esta é menor em teleangectasias e ocorre geralmente 6 a 12 semanas após. O quadro clínico se apresenta como uma mácula amarronzada e que raramente é puntiforme. Na verdade isto ocorre independente do agente esclerosante, a fisiopatologia está ligada a insuficiência venosa crônica que levará a manifestação dermatológica conhecida como Dermatite Ocre. A pigmentação da estase crônica é mista: hemática e melânica e a pós eclerose é apenas hemática, o ácido mercaptoacético atua nas duas fases. No consultório médico, após limpeza com detergente na zona cutânea com pigmentação, o médico aplica um gel exclusivamente sobre a área massageando levemente, deixar agir o produto por até 20 minutos (causa discreta hiperemia local ou frost em torno da mancha), depois usa uma solução neutralizante. O tratamento se repete semanalmente ficando a critério médico a duração podendo chegar a meses dependendo da extensão da pigmentação. Em casa o paciente pode usar ácido mercaptoacético a 5% em creme diariamente. Efeitos Indesejáveis: Pode ocorrer vermelhidão, queimação, prurido e esfoliação que desaparecem descontinuando o uso.

Tulli R.; Izzo M. ;Mendes J.Q. El papel Del ácido tioglicólico en las pigmentaciones férricas. Revista panamericana de Flebologia y Linfologia nº 41 Jun 2001

Última atualização: 13/09/2006